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向春玲:宁波医疗责任有了“保险箱”
发表日期:2018-8-28 【编辑录入:zx】 【信息来源:《中国领导科学》杂志】 阅读次数:12158

     编者按 当前,中国经济社会运行中出现了一些新情况,社会矛盾发生了新变化,迫切需要政府创新社会治理方式,动员更多的主体参与风险防患与矛盾化解。宁波市在医疗纠纷化解方面,引入商业保险机制,鼓励医疗服务机构购买医疗责任保险,充分发挥了医疗保险在化解医疗纠纷、协调医患矛盾方面的积极作用。

     如何正视医患矛盾并且采取有效措施进行化解,关系到医疗改革和治理现代化能否顺利推进。宁波市一方面按照党的十九大报告提出的打造共建共治共享的社会治理格局,不断完善中国共产党领导的政府、市场和社会多元主体治理体系,鼓励更多的主体来参与化解医疗纠纷。另一方面贯彻国务院颁发的《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》,引入商业保险机制,鼓励医疗服务机构购买医疗责任保险。医疗责任保险作为一种市场化的风险管理机制,在化解医患矛盾、分散社会风险、减轻政府压力、维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。


     医疗责任保险实施背景

     以往处理医疗纠纷有三条途径:一是“私了”,就是患者以及家属与医院自行协商解决。缺点是一旦协商不了,容易出现医闹现象,影响医院正常的就医环境。二是“官了”,即进行行政调解。然而,一些患者及家属对卫生行政部门的调解存在不信任,容易出现不满情绪,引发过激行为。三是“官司了”,即法院诉讼。但诉讼过程不仅时间长,还需支付大笔鉴定费。因此,很多人也不愿意选择司法途径。例如,2004年1月至2006年12月,宁波市卫生行政部门以及医疗机构共受理医疗纠纷投诉3763件,其中重大医疗纠纷1419件,然而,由于缺乏专业的医疗事故责任鉴定和相应的法律保障,多年来,医患矛盾始终没有得到有效解决,甚至在一些地方愈演愈烈,不仅严重影响医疗机构的就医环境,也严重影响了社会的和谐稳定。

     宁波市政府在调查研究和借鉴国外做法的基础上,就有效化解医疗纠纷、引入市场机制和人民调解机制进行了有益探索。2008年3月,宁波市通过“政府引导、市场化运作、多部门协调、第三方介入”,在全国率先开展通过医疗机构购买医疗责任保险来化解医患矛盾的试点(与宁波市医疗纠纷人民调解委员会相呼应,形成医患矛盾化解的“宁波解法”)。宁波保险业通过将医疗机构分散医疗责任风险、调处医患纠纷的现实需求与保险业服务政府创新社会秩序治理模式有机结合,积极参与宁波市医疗责任保险试点。

     与此同时,宁波市率先在全国进行了医疗纠纷处置的地方立法。2008年3月1日,宁波市以政府令的形式,颁布实施了《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》。在法律法规的支持下,保险作为第三方独立机构介入医疗纠纷处理,负责纠纷受理、调查、评估、协商、鉴定及理赔。这一探索,创造性地将医疗纠纷保险理赔服务机制与人民调解机制进行有效融合与叠加,为医患双方提供一条依法、公平、便捷、低成本的矛盾解决渠道,避免了医患双方的直面冲突,保证了医疗纠纷的调查更加客观、科学、公正、合理,达到了分散医疗责任风险、减轻医疗机构纠纷处置压力、保障患方损失补偿和降低社会治理成本等多重目标。截至目前,宁波市医疗责任保险已覆盖宁波227家医院构(包括市、县、乡镇三级公立医院、5家大型民营医疗机构和1家军队医院)和642家村卫生室、社区卫生服务站。累计调处终结各类赔案7901起,累计支付赔款近3亿元。


     医疗责任保险化解医患矛盾的主要做法

     (一)政府引导,多方协作搭建医疗责任保险机制

     在社会治理创新过程中,政府起到了主导和引导的重要作用。主要体现在:

     整合政府资源,形成合力机制。在推动医疗责任保险发展过程中,宁波保监局与卫生、公安、司法等行政部门密切沟通协调,不断完善医疗责任保险运行监督管理机制,形成了政府各相关部门共同参与医疗纠纷处置,协力维护医疗秩序和社会稳定的工作联动机制。

     充分发挥市场和社会力量,提高社会治理的专业化水平。面对医疗纠纷调解专业性强、沟通能力要求高的需要,宁波保监局推动综合实力较强、信誉较好、责任险经营能力突出的保险公司建立医疗责任保险共保体,抽调人员成立了独立运行的医疗纠纷理赔处理中心,组建了一支具有丰富保险、法律和医疗经验的专业队伍,通过医疗纠纷保险理赔服务机制与人民调解机制有机融合,形成并运作协同调处的机制,促进了医疗责任保险的有效开展。

     (二)创新医疗纠纷调解工作程序和标准

     宁波市在医疗责任险制度设计过程中,调整了传统医疗责任保险主要发挥赔偿功能的思路,着重开拓其在参与医疗纠纷处置和预防方面的功能作用。


     创新医疗纠纷调解方式。一般而言,医疗纠纷发生之后,患者家属、亲友与医院医生、管理人员往往会直接在医院发生冲突,严重影响医院的正常工作秩序和群众就医环境。宁波在引入独立第三方的保险服务机制后,由保险公司的医疗纠纷理赔处理中心直接与患方协商沟通,将患方引到理赔中心进行调处,从而第一时间将医疗纠纷“从院内转到院外”,维护了正常的医疗秩序,提高了纠纷的处理效率。

     建立并统一赔偿标准。以往的医疗纠纷调解经常存在着信息不公开、理赔标准不统一的问题。为了解决这一问题,保险公司的医疗纠纷理赔处理中心通过透明统一的理赔标准,严格按规定计算赔偿金额,并向医患双方公开赔偿标准和计算方法,做到信息公开透明,既保障双方的利益,也有效遏制了“医闹”事件的发生。

     建立科学审慎的医疗责任评估制度。保险公司医疗纠纷理赔处理中心集体讨论决定每个案例的过错认定、赔偿责任和赔偿额度,并邀请医学专家对疑难案例进行专业会诊,保证了保险理赔的科学性和权威性,理赔结果得到多方认可。

     (三)建立医疗责任保险可持续发展的长效机制

     宁波将多年实践中探索的化解医患矛盾有效经验及时上升为制度和法规层面,保障了长效治理。


     推动医疗责任保险纳入地方立法。2011年8月31日,宁波市第十三届人民代表大会常务委员会第三十四次会议通过了《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》,成为全国首部关于医疗纠纷预防与处置的地方性法规,为医疗责任保险落地实施提供了法律依据,有力地保障了保险的顺利实施。

     不断提高风险保障和服务水平,增强保险吸引力。宁波市始终坚持政策性业务保本微利、社会效益和公共利益最大化的基本原则,通过保险、医疗机构和保险监管、医疗行政管理部门四方会商机制,及时调整保险服务和产品,尽可能以最高的性价比为政府和医疗机构提供服务,不断满足群众和医疗机构对医疗责任保险的需求。宁波的医疗责任险综合成本率保持在90%以上,2016年医疗机构的保险满意度接近100%,患方满意度达95%。

     建立完善的内控管理和综合考评机制。引进第三方参与公共服务和社会治理是我国社会治理的发展方向,但是政府对其他主体提供的服务必须进行有效的管理和监督。宁波市保险监管部门与卫生行政、公安等部门联合成立医疗责任保险工作监督管理委员会,通过建立工作质量考评机制,对理赔处理中心工作效率和服务质量进行综合评价,共同监督医疗责任保险运行情况,防范和化解医疗责任保险合规风险。


     医疗责任保险创新取得的成效

     宁波市在医疗责任保险方面的探索和创新取得了积极成效。主要体现在以下几个方面。

     有效维护了医疗机构的正常秩序。通过创新医疗责任保险机制,患方诉求得到及时表达和受理,促进了患方依法理性的维权,“医闹”现象大幅减少,维护了正常的医疗秩序,增强了医务人员安全感。同时,极大减轻了卫生、公安等部门处置医患矛盾的压力和资源投入,提高了处置工作效率,取得多方共赢的良好局面。

     促进了医疗服务水平的提高。医疗纠纷理赔处理中心在化解医患矛盾中,及时向政府主管部门和医疗机构反馈医患矛盾的有关情况,并提出相关政策和制度改革意见,有效推进了政府医疗体制改革,提高医疗机构的服务和管理水平。到目前为止,医疗纠纷理赔处理中心累计向医疗机构发出重大医疗争议防范建议表2467份,向卫生部门提交重大医疗争议报告表2467份,帮助卫生行政部门有针对性地开展医政管理,推动医疗机构提升诊疗水平。在全市门诊住院人次和住院床位数大幅增加的情况下,每年的医疗纠纷数量不升反降,由2012年的943起下降到2017年的750起。

     形成了依法解决医疗纠纷的良好氛围。在医疗纠纷理赔处理中心和相关部门的积极引导下,医患双方运用保险和法律手段解决问题的意识得到极大提高。从宁波市理赔处理中心受理案件中可以看到,医学鉴定、尸检数从2008年的14起增加到年均186起以上,诉讼数由11起增加到年均67起以上,宁波医疗纠纷处置步入了法治化的良性运行轨道。宁波市的这一做法,得到国家相关部委和浙江省领导的肯定。

     构建维护和谐医疗秩序的多方互动机制。随着医疗责任保险运作机制逐步成熟,宁波市医疗责任保险理赔的公正性和科学性得到广泛认可,保险服务深入人心。2017年,宁波市医疗纠纷理赔处理中心结案的750(含村卫生室)起赔案,所有患方自愿选择由理赔中心协商解决,形成了医院均自愿投保、患方主动委托、各部门合作介入处置的良好局面,探索出一条商业保险参与社会治理创新、提升社会治理能力的新模式。


     医疗责任保险实践的启示

     (一)有利于创新公共服务

     现代公共服务体系包含政府服务体系、市场服务体系和社会公益服务体系。从西方发达国家和新兴工业国家的实践经验看,发挥市场机制的保险服务已经被证明是提高政府社会治理能力、提升公共服务水平的一项重要制度安排。在公共服务领域中引入商业保险机制进行政策安排,有利于进一步激发公共服务领域的创新能力与市场活力,形成公共服务市场化供给机制,促进以更加公正、透明、高效的方式为全社会提供优质的公共产品和服务,从而有效扩大供给、提升服务水平,增进社会福祉。宁波市推出的“宁波解法”正是遵循这一趋势,在构建和谐医患关系方面取得了明显的成效,为其他地区有效化解医患矛盾提供了可借鉴的经验。

     (二)有利于化解社会矛盾

     当前我国社会发展正处于关键的变革期,社会主体之间的价值和利益诉求日趋多元化,由此产生的矛盾和纠纷日益增多。通过引入商业保险机制,将复杂的利益关系转化为相对简单的经济关系,形成更加有效的市场化矛盾纠纷处理机制,推动了医疗纠纷处置的公平性、专业性和规范性。同时,通过引入第三方调解组织和统一赔偿标准,确保了纠纷处理的独立性和公正性,极大地降低了矛盾纠纷的处理成本和难度。

     (三)有利于防控社会风险

     风险管理是保险具有的天然属性,作为专业的第三方主体,保险公司并非仅仅事后补偿,而是有很强的经济驱动力来主动管理风险。通过“保险+服务”的模式,保险公司与投保客户、政府形成了利益共同体,保险公司会主动实现风险管理的关口前移,并利用其丰富的风险管理经验以及广阔的服务网络,实现专业化的矛盾防控和矛盾化解,促进社会风险主要由政府承担,向全社会乃至全球共同分担的转变,进一步提高政府的应对社会风险的能力。另外,宁波的实践表明,保险公司既提供了可转移医院经济赔偿责任的医疗保险产品,又通过医疗理赔中心的建立提供了满足政府社会治理需要的事前、事中、事后的纠纷处置服务,实现了从单纯的提供产品到提供一揽子风险解决方案的转变。实现了保险服务职能的拓展与转型,由单一理赔手段转变为风险管理工具。

     (四)有利于转变政府职能

     长期以来,受传统计划经济体制影响,政府大包大揽的管理方式影响了公共资源的配置效率,降低了公共服务的效用。 提高政府的社会治理水平,就是要求政府通过有效的制度安排,引进市场与社会的力量,形成公共服务有效供给机制,形成共建共治共享的社会治理格局。通过引入保险机制,可将政府的角色从公共服务的直接提供者变为协调者、购买者和监督者;从大包大揽的“全能政府”转向政社政企分离、政府职责更加明晰的“有限政府”,减轻政府社会治理的压力。同时,政府相关部门要做好协调、管理和监督作用,引导市场机制参与社会治理向着健康、有序的方向发展,充分发挥好社会保险在预防化解矛盾、提升各类风险管理水平的积极作用,通过多元化的治理方式更好地满足群众对公平正义的需要。

     (本文作者:向春玲,中共中央党校(国家行政学院)科社教研部教授、博士生导师)

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